|
|
|
Modulo
di Registrazione per la richiesta di rilascio dei Crediti Formativi
successiva al superamento del Questionario che verrà ritirato al
momento dell'accreditamento e riconsegnato alla fine del Corso. |
| AVVERTENZE: |
Per attivare la
procedura di rilascio dei Crediti Formativi è indispensabile compilare questo modulo
ed effettuare poi il pagamento dei Diritti di Segreteria
pari a 25,00 euro(venticinque//00) alle coordinate bancarie più avanti indicate. |
In caso si desideri con un unico pagamento inviare l'importo d'iscrizione per più persone richiedenti gli
ECM,
prego specificare nel campo "Richieste e comunicazioni particolari" il Nome e Cognome di ciascuna di esse. |
| Attenzione:
Indicare sempre il vostro indirizzo di posta elettronica |
|
| Informazioni
personali |
Informazioni
professionali |
| Titolo |
|
Ordine
Professionale |
|
|
Nome |
|
Ordine della Prov. di |
|
|
Cognome |
|
Nr.
Iscriz. all'Ordine |
|
| Cod.Fiscale |
|
Ente appartenenza |
|
|
Professione |
|
Città |
|
| Nato
a |
|
Via/Piazza |
|
|
Provincia |
|
Nr |
|
|
il |
|
Cap |
|
| Residente
in
|
|
Prov |
|
|
Via/Piazza
|
|
Tel.
Ufficio |
|
|
Nr
|
|
Tel. Mobile |
|
|
Cap
|
Prov
|
Fax |
|
|
Nazione di Residenza |
|
Eventuale
sito web |
http://
|
| Telefono |
|
*
E-Mail
aziendale
Facoltativa |
|
*
E-Mail
personale
obbligatoria |
|
|
|
|
Per
favore controlli accuratamente l'esattezza degli
indirizzi
e-mail.
Ci aiuti a ridurre l'alto numero di richieste che purtroppo hanno
l'indirizzo e-mail errato
|
|
Ci
indichi soltanto la forma di pagamento che preferisce usare:
|
Rilascio ECM: Diritti di
Segreteria 25 Euro
|
|
|
|
La partecipazione al Convegno è gratuita.
Per coloro i quali desiderano il rilascio dei Crediti Formativi - ECM
-
è previsto il pagamento della somma di 25,00 Euro per diritti di segreteria
mediante bonifico bancario così indirizzato :
S.I.A.E.C.M.
Banca Popolare di Spoleto
IBAN: IT27 S057 0403 2000 0000 0004 434
La ricevuta dell'avvenuto accredito mediante bonifico bancario o ricevuta
postale costituiscono
documento fiscale.
|
|
Richieste
e comunicazioni particolari
|
|
|
Preso
atto dell'informativa relativa al Trattamento dei Dati personali
acconsento all'uso dei miei dati
|
|
|
Vi informiamo che i dati personali a
voi relativi e contenuti nel presente modulo, sono trattati nel pieno
rispetto della legge 196/2003 sulla "Tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali". La compilazione
e l'invio telematico del presente modulo, esprime il consenso alla
raccolta ed al trattamento dei dati personali, limitatamente ai fini
connessi alla gestione del servizio. Privacy
policy
Inoltre, Le ricordiamo che in ogni momento, in qualità di Interessato, Lei potrà esercitare i diritti citati
all'art. 7 del D. Lgs.196/2003 e cioè la completa cancellazione dei dati forniti dai nostri
archivi, indirizzando una Sua semplice richiesta scritta a: antispam@siaecm.it
|
| In caso di dubbi o per maggiori
informazioni, contattate
la nostra Segreteria Operativa
al nr. 06.51606443-338.4882651 -
Saremo ben lieti di offrirle l'assistenza necessaria. Grazie. |
|
 Home
page
|
|
|
2008
©
Copyrights
SIAECM - Società
Scientifica Registrata Ministero della Salute - ECM n. 5607
|
Sito
in fase di continuo ampliamento. Stiamo attivando nuove funzionalità.
Edited & Powered by A1 ITT Digital Strategist
|